Die Viertelstunde

Ich möchte mal wieder alles nachschauen lassen

Wöchentlich trifft man auf Menschen in der eigenen Praxis, die definitiv keine Gesundheitsprobleme haben. Sie kommen quasi zur Routineinventur, mal alles nachschauen lassen bitte und mal alles schön durchschallen von Kopf bis Fuß. Gerne auch mit Extraservice: Aorta für 22,50€? Geschenkt! Das hat man sich schließlich verdient, nicht wahr? Das Auto kommt ja auch zum Kundendienst, damit es lange hält und keine Mucken macht.

Widerspruch habe ich längst aufgegeben:

• Sie zahlen in eine Solidarversicherung ein, die Leistungen Ihrer Krankenversicherung sehen Vorsorgeleistungen vor, deren Nutzen erwiesen ist, dazu gehört nicht der jährliche Gang zum Kardiologen
• Sie riskieren, dass der ‚TÜV‘ nicht zu Ihrer Zufriedenheit ausfällt. Ich kann bei Ihnen Dinge entdecken, die keinen Behandlungsbedarf auslösen, Ihnen aber Sorgen bereiten können.
• Die Ergebnisse von vielen Untersuchungen stehen im Kontext der geklagten Beschwerden. Ein auffälliges Belastungs-EKG bei einer Beschwerdefreien bedeutet eben nicht, dass wir jetzt einen Herzkatheter brauchen.
• Sie blockieren Ressourcen für Patienten, die seit Wochen auf einen Termin warten.

Was soll’s?!

Mit meinen Argumenten stehe ich eh allein. Alle machen mit: die Patient*innen halten es für ihr gutes Recht, Überweisung vom Hausarzt, wozu denn? Die Ärzte denken sich: ‚So kann ich leicht Geld verdienen‘, die Krankenkassen antworten wieder besseren Wissens ihren Kunden: ‚Wir zahlen Ihnen selbstverständlich alles, was der Arzt für nötig hält!‘ – und die Beiträge steigen, steigen, steigen. Die Kalender laufen über.

Und wer bezahlt es? Die ‚Chroniker‘

Iiiiih! Chroniker..! Das sind die lästigen Wiederkehrer, deren Rezepte so teuer sind, die mehr als einmal pro Quartal zur Praxis kommen und den Gewinn aus der Quartalspauschale mindern. Das sind die heißen Kartoffeln, die keiner haben will. Sie sind die scheinbaren Kostentreiber, die Bleikugeln am Bein des Gesundheitssystems.

Was für eine Fehlwahrnehmung! Würden wir die Luxuskunden ihren Luxus aus eigener Tasche bezahlen lassen, was hätten wir für Ressourcen freigesetzt.

Doch, so sagt mir ein seit Jahrzehnten bekannter Kollege, der alle Abrechnungstricks auf Lager hat und weiß, ‚wie es läuft‘:

So ist das System!

Da kann man nix machen. Und wir haben es ja nicht erfunden, nicht wahr?

Es gibt Tage, da wird man angesichts der Erwartungen an die eigene Profession einfach überfordert …

Eine nette 88Jährige erscheint in der Praxis zur ‚Routinekontrolle‘. Ich liebe Routinekontrollen! Je älter und gebrechlicher eine Patient*in, desto mehr.

Routinekontrollen verstopfen den Praxiskalender wie Kleber ein Getriebe. Sie haben häufig den Sinngehalt einer Matrizenpresse (Wer erinnert sich noch an die blauen Durchschläge von Arbeitsblättern in der Schule?). Wie ein buddhistisches Mantra wiederholen sich die Arztbriefe, dass soweit alles stabil und kein Progress zu sehen ist. Und ähnlich wie bei einem Gebet wird die Tradition des Arztbesuches hochgehalten und gepflegt.

Nun gut, die ‚junge Dame‘ schließlich hat bei der Untersuchung das alte leicht angeschlagene Herz einer 88jährigen, die Ventile sind etwas undicht, der Motor stottert, schwach aber stetig läuft er trotzdem so dahin. Wie lange ist ungewiss.

Zum Abschlussgespräch hat sich schon der Sohn der Patientin angemeldet. Ich erwarte – wie so oft – einen Mann in den besten Jahren, der seine Mama als Zentralgestirn seines Universums verklärt und deswegen ängstlich auf jede ungute Nachricht wartet.

Weit gefehlt! Ich erkläre die Story vom alten Motor mit den undichten Ventilen und der fehlenden Kompression in schönem Medizinisch und ernte eine mit breitem Grinsen vorgebrachte herablassende Antwort:

Das brauchen Sie mir doch nicht zu sagen, dass habe ich schon selbst gewusst. Das ist ja nix Neues!

Habe ICH die Mama herbestellt zur Routinekontrolle? Nein, die Mama kam von sich aus. Der Sohn wollte unbedingt zum Abschlussgespräch dazu kommen. Was also war ihm so wichtig zu erfahren?

Wenn Sie das alles schon genau so vorher wussten, dann sagen Sie mir doch, was Sie gerne von mir Neues erfahren wollen?

Die Lottozahlen von nächster Woche …!

Ach so! Da habe ich heute wieder eine echte Niete gezogen. Obwohl die Kalkulation einer Prognose zu meinen Aufgaben gehört, bei Lotto musste ich leider passen …

Eine Patient*in besucht uns regelmäßig zur Blutdruckkontrolle. 154cm Körpergröße, aber 96 kg. Für ein solches Gewicht ist er/sie doch ein wenig klein geraten zugegeben.

Aber immerhin stellt er/sie mir keine Fragen, die sich bei realistischer Einschätzung selbst beantworten würden, ohne dass es einer ‚Spezialist*in‘ bedürfte:

Warum muss ich immer so schwitzen, wenn ich Treppen steige? Da kann doch was nicht stimmen …

Häufige Frage bei einem BMI von 36kg/m²

Die nette Person dagegen ist zufrieden mit sich und der Welt, will nur einen kleinen TÜV beim Doc.

Das erleichtert mich sehr und macht mir meine Kund*in sympathisch. Von alleine komme ich daher darauf zu sprechen, ob ich noch etwas für sie tun könne … braucht sie vielleicht noch Rezepte?

Rezepte? Ooh nein, Doktor, vielen Dank. Ich habe ganz viele Rezepte daheim, wissen Sie! Ich koche noch alles selbst.

Verblüfft und entwaffnet lässt mich die Patient*in mit meinem unattraktiven Rezeptblock zurück …

ASS 100mg

0-1-0

lebenslänglich

Worauf beruht dieses harte Urteil?

Durch gemeinsame Analyse großer Studiendaten (zusammen fast 11.000 Patienten) wurde gezeigt, dass ohne ASS 3 von 100 Menschen mit früherem (länger als 1 Jahr zurückliegenden) Herzinfarkt, mit ASS aber nur 2 von 100 Patienten pro Jahr einen zweiten Herzinfarkt bekommen, 4,5 von 100/Jahr starben gegenüber 4 von 100/Jahr mit ASS an einer Erkrankung des Herz-Kreislaufsystems.

Das heißt: 1 Jahr macht kaum einen Unterschied (Eine von 100 hatte Erfolg mit ASS), pro Jahr aber wird der Nutzen der Therapie dann deutlicher (jedes Jahr einer mehr). Dennoch werden immer viele Menschen ASS einzunehmen haben, damit einige davon einen Nutzen ziehen.

Das sind messbare und gute Effekte, aber ist es auch Russisch Roulette, wenn man die Einnahme irgendwann mal einstellt? Muss man dieses Medikament auch dann noch einnehmen, wenn man bereits pflegebedürftig oder gebrechlich geworden ist, oder wenn Dich weitere Erkrankungen mehr bedrohen, als der Herzinfarkt vor 12 Jahren?

Natürlich nicht. Und deshalb müssen solche Maximalbegriffe aus unserem ärztlichen Vokabular dringend verschwinden. Statt dessen versäumen es die meisten von uns Ärzt*innen, den Medikamentenplan kritisch zu prüfen und dann ein bewusstes ‚Describing‚ durchzuführen, wenn es Wichtigeres gibt, was die Patient*in braucht.

Mutlos

Aber Ihr glaubt ja nicht, welche Ängste da durch unseren Berufsstand gehen. Darf man das, ein Medikament absetzen? Die Leitlinien, die Angehörigen, der Staatsanwalt … was werden die sagen?

Ein Urteil ist leichter gesprochen.

Oft, nicht immer, bringen meine Patienten einen Medikamentenplan mit. Das ist schon mal richtig gut! Denn oft vergeht eine geraume Zeit, da die aktuelle Therapie erst einmal recherchiert werden muss.

Das heißt natürlich nicht, dass der Plan eine Beschreibung der Medikamentenwirklichkeit ist, es ist eher eine Art Gemälde, eine abstrakte Annäherung an die Wirklichkeit oder eine künstlerische Interpretation derselben.

Zum Beispiel

Hier mein Plan … , aber die große Tablette für mein Herz, die nehme ich eigentlich nicht. Und von der anderen, die mit den 5mg, da nehme ich abends meist keine. Es sei denn, ich habe hohen Blutdruck, dann nehme ich eine oder zwei.

Die einzige Tablette auf dem Plan mit 5mg heißt ‚Eliquis‘ und ist ein starker Blutverdünner… OMG ! 😦 Ich möchte mir lieber nicht ausmalen, welche Risiken manch einer meine Patient*innen eingeht.

Soll ich die alle nehmen? Die haben ja alle Nebenwirkungen! …

Was soll ich sagen? Dass die eigentliche Motivation der Behandlung zunächst einmal die Wirkung einer Tablette ist, wird im Kontext solcher Diskussionen gerne mal übersehen.

Aber es ist schon was dran: schauen wir uns den Plan bereinigt nach den Angaben der Patient*in und der Realität angenähert doch nochmal genauer an: Stimmt, da sind mögliche Wechselwirkungen übersehen worden und ja: nur wenige Medikamente sind ein absolutes Muss.

Zum Beispiel Diabetes Typ II oder Blutdruck: Gewicht abnehmen, mehr Bewegung, salzarme Ernährung sind oftmals stärker wirksam als die verordneten Tabletten. Oder Cholesterinsenker: ohne Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte bringen sie nur einen schwachen Vorteil für Menschen mit erhöhten Werten. Eine Patient*in, die sich also wirklich für ihre Gesundheit interessiert, wird möglicherweise Wege finden, einer Polypharmazie zu entkommen.

Ich esse ja fast gar nichts mehr, ich gehe jeden Tag mit meinem Hund ums Haus spazieren und Salz tue ich schon lange nicht mehr auf die Pommes aus der Bude. Fleisch esse ich gar nicht mehr, nur noch Wurst, Sülze und Leberkäse…

Überzeugende Gegenrede einer Patient*in gegen ungerechtfertigte Hinweise zur gesunden Lebensweise und deren Auswirkung auf den Medikamentenbedarf

Nach langem zähen Ringen dann einigen wir uns auf einen schlanken Plan mit weniger Wirkung, sei es nun Neben-Wirkung, Wechsel-Wirkung oder Wirkung in Reinform. Hauptsache, Plan und Patient*in sind sich einig geworden … ! Irgendwo hat sie ja recht: Viel zu oft sprechen Mediziner Sätze wie: ‚Das müssen Sie nehmen‘, was keinesfalls immer aus der Datenlage so geschlossen werden kann.

Doch dann das Finale:

Herr Doktor was halten Sie eigentlich von Omega-3-Multivitamin-Booster-Vitalkapseln? Sind die gut? Die kaufe ich mir immer zusammen mit den Magnesium-CoenzymQ-Sprintperlen, die hat mir die Schwester meiner Freundin neulich empfohlen. Das soll die Widerstandskräfte stärken und Lebensfreude geben. Kann ich die nehmen?

Hatten wir nicht gerade ….?

aus Arztsicht

‚Bis April soll ich mit meinem Termin warten? Bis dahin kann ich gestorben sein! Hören Sie, Fräulein, Frau Doktor kennt mich, ich bin quasi ihre beste Freundin. Da MUSS doch was früher drin sein. Da fragen Sie doch bitte bei Frau Doktor nochmal nach‘

Typisches Termintelefonat

Mit diesen oder anderen Dringlichkeiten füllt sich also der Kalender, bis er fast platzt. Längst ist das Limit, dass wir abrechnen könnten, überschritten.

Wenn ich mich dann morgens an den Tageskalender setze, dann pfeife ich schon mal Luft durch die Zähne. Das wird schon gut gehen, das muss dann aber laufen wie ein Uhrwerk: VIERTELSTUNDE!

Der Erfolg des Tages hängt gefühlt von den ersten drei Gesprächen ab. Wehe, die erste oder zweite Patient*in beginnt mit dem Satz:

‚Herr Doktor, Sie sind meine letzte Rettung!‘

Denn damit leitet sie meist die Geschichte einer langen tragischen und nie zur Zufriedenheit der Leidenden behandelten Krankheitsgeschichte ein, deren Stationen ausreichend gewürdigt werden müssen. Das Wurmloch (siehe Blog zuvor) krümmt sich aufs Äußerste, dreht und windet sich und verschlingt die VIERTELSTUNDE mit Haut und Haaren – oder?

Nein, nicht immer. Aber auch Ärzte sind nun mal so emotionale Personen, die nur RELATIV souverän mit dem von ihnen selbst gesetzten Takt des Kalenders umzugehen wissen.

Am Ende muss ich zugeben, weiß ich ÜBERHAUPT NICHT, welcher Tag in Erschöpfung enden wird, und welcher mich stimuliert und motiviert. Und selbst die ‚Rettung‘ suchende Patientin des Morgens kann sich als leicht zugänglich und gut therapierbar erweisen.

Aber warum sollte ich als Arzt auch über der Relativitätstheorie stehen? Mein Raum-Zeit-Kontinuum erweist als mindestens so verformbar, wie das meiner Besucher.

aus Patientensicht

Schon seit Einstein wissen wir, dass Zeit und Bewegung miteinander untrennbar verbunden sind: Könnten wir uns mit knapper Lichtgeschwindigkeit bewegen, so würde für uns eine Sekunde vergehen, während die Ruhenden Ihr ganzes Leben gelebt hätten.

Auch als Nichtphysiker*in kann man Zeit als sehr relatives Maß erleben, sitzt man beispielsweise in einem überheizten Wartezimmer mit anderen Patient*innen und wartet auf seinen Aufruf.

Das Auto steht derweilen auf einem bezahlten Parkplatz und während die Parkuhr beharrlich und unbestechlich den gezahlten Kredit verschlingt, starrt man derweilen in so ein Heft des Lesezirkels, für das man im normalen Leben kein Interesse hätte. Hier aber vermeidet der Blick in Boulevardblättchen die optische Begegnung mit anderen Leidenden.

Vor Monaten hat man sich einen Termin erkämpft und nun, da man nach Übergabe von Krankenkassenkarte, Überweisungsschein, Coronafragebogen und Datenschutzerklärung endlich dem Besuch der Ärzt*in so nahe gekommen ist, erscheint jede Minute eine Zumutung für die Geduld, lateinisch Patientia, zu sein, die man nach dem Verständnis des Praxispersonals aufzubringen habe.

Das Raum-Zeit-Kontinuum allerdings gerät in eine Verformung, wird die Welt des Wartezimmers zurückgelassen und gegen das Sprechzimmer getauscht. Spätestens mit dem Eintreten der Ärzt*in beschleunigt sich der Zeitenlauf. Alles, was auf dem Herzen liegt, muss nun durch das Wurmloch einer durchschnittlichen Viertelstunde hindurch.

Die Ärzt*in aber scheint gar nicht recht dem eigenen Erzählen Gehör zu schenken, klappert mit einem schielenden Blick zum Computer auf ihrer Tastatur herum. Die Patient*in dagegen versucht, den krampfartigen Schmerz in der Brust vor 12 Wochen, den sie für schreckliche drei Sekunden im Bette liegend verspürt hatte, so plastisch zu beschreiben, dass die Angst dieses Momentes auch bei ihrem Gegenüber Aufmerksamkeit zu erringen vermag.

Auf der anderen Seite des Schreibtisches versuche ich die Essenz einer gedehnten Erzählung zu erfassen, einzuordnen und die Spreu vom Kern zu trennen.

Doch davon in einer Fortsetzung….